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報導/小麥
 
你買的保險真的保險嗎？這不是危言聳聽，而是愈來愈多人心中的夢魘：買了一輩子的保險，結果最後因種種自己不甚了解的原因，而被保險公司拒絕理賠；更慘的是，之前繳交的保費也遭保險公司沒收。 

買了保險卻一點也不保險，這豈是一個悶字了得。「碰到要理賠的狀況時，保險公司在無法確定對方是否為詐領保險金的情況下，通常會先拒絕理賠。」保險經紀人劉鳳和表示，有些時候也不能全怪保險公司，「現在詐領保險金的人愈來愈多，他們也必須確保自己的利益，只是有些保險公司的做法，真的很過分。 

劉鳳和指出，一般來說，醫療保險最容易發生拒絕理賠的情況，大概有七十％的糾紛都是發生在醫療保險。 

條文過度解釋 

保險公司最常拿來拒絕理賠的理由，當屬消費者未誠實告知自己過去的一些疾病、受傷處。會發生因消費者未誠實告知，而遭拒理賠的情況，除了部分是消費者刻意隱瞞或對自己的病史不甚了解外，保險公司對於條文過度解釋也是主因。 

小王在三年前投保了某家公司的醫療險，有一天他因胃潰瘍而住院，他在申謂保險給付時竟然被拒絕，原因是他在三年前曾發生過車禍，導致小腿骨折，保險公司即以小王未誠實告知為由拒絕理賠。小王真是悶到不行，「骨折跟胃潰瘍有什麼相關？」 

「這就是保險公司對於條文過度解釋所發生的情況。」劉鳳和表示，這是保險公司拒賠時最典型的操作手法之一。 

業務別盡信

老陳的兒子買了醫療險，後來兒子出現疝氣的問題，但是，保險公司認為這是屬於先天遺傳的疾病，所以不予理賠。對此，劉鳳和表示，一般來說，保險公司通常都會有醫師擔任顧問，但他們的認定有時並不一定精確，「像遺傳性疾病的認定，連各專科醫生都很難在專業領域中做出正確判斷，何況這些在保險公司擔任顧問、只限於某一專科的醫生。」 

所以劉鳳和認為，這一點是極有爭議的，而且照一般情況來看，只要投保之前沒有發病，投保後發病就應該理賠。 

另外會造成保險公司與消費者對立的重要原因之一，就是業務員本身的問題。行政院金融監督管理委員會保險局表示，有許多糾紛常是因為某些業務員為了達到業績，總是會哄騙消費者一切都ＯＫ，不管你有Ｂ型肝炎帶原，或有其他問題，統統都沒關係，反正就是要你趕快簽約；簽約了，後來出事了，保險公司就會以「未善盡告知病史」為由，拒絕保戶的理賠申請。 

「其實有些時候，你也不能怪保險公司，碰到素行不良的業務員，他們也是受害者。」劉鳳和認為，消費者要自保的辦法，就是要質疑保險業務員，不要人家說什麼就信什麼，有什麼疑問，可以詢問該保險公司的客服部，別讓業務員成為惟一的資訊來源。

威脅加利誘

其實就保險公司的立場，當然是希望可以不理賠，所以有些負責理賠的人員，常常會用盡各種方式來打消保戶要求理賠的念頭。 

拖！是最常出現的手段。許多消費者可能因為個性較不積極，又或者理賠金額不大，所以在要求理賠時，很容易左等右等，就是等不到保險公司的理賠金。 

另一種拖法則有些沒品。劉鳳和舉了他手邊正在處理的案例：某男子在投保二百萬元意外險後，某一天發生車禍，經醫生判定左腳關節韌帶永久喪失機能，但保險公司認為該醫院層級不夠，要求該男子去大型醫院做複檢，結果答案不變。原以為保險公司就會理賠了，沒有想到公司竟繼續要求該男子至其他醫院做複檢，理由是「公司有權要求保戶持續進行相關檢查，直到公司確定無誤為止。」對付這種拖法，劉鳳和雙手一攤，「最好的方式就是打官司。」 

除了使用拖字訣外，有些保險公司還會使用威脅利誘的方式，來讓消費者就範。所謂威脅，就是明指或暗示，保戶申請理賠的情況有詐領保險金的嫌疑，如果保戶不想惹麻煩，最好就取消理賠申請，公司也就不予追究，否則後果自行負責。「有很多善良的人一聽到保險公司這樣講，再加上理賠金額不大，的確有可能放棄理賠。」小玉表示，遇到這種情況，保戶不能退縮，絕對不要被保險公司唬住。 

而利誘是指保險公司面對保戶的理賠申請時，表示保戶的申請有問題，如果申請的話絕對不會通過，但公司體恤保戶的狀況，所以特別頒贈慰問金，「就是包個紅包，讓你打消申請理賠的念頭。」劉鳳和指出，有些消費者的經濟情況比較拮据，所以保險公司這招有時還挺有效的。

業者的無奈

去年三月重新將公司定位為「最佳壽險的提供者」的宏泰人壽，就認為一百個保戶當中大概有九十幾人都可以獲得理賠，但因為一、兩個沒得到理賠的人比較會吵，所以讓外界以為「保險公司會故意不賠」。 

業者指出一般人最常買的醫療險，也是最常需要理賠的，但是要搞清楚自己買的是哪一種？至於投保意外險，一旦發生意外，遇到天價的理賠金額，保險公司當然更慎重，想要了解是不是真的是「意外造成」，還是「人為」。一般保戶或許會有所隱瞞、不會全部告知，所以，只要檢調單位介入，代表這個案子有問題，保險公司當然會樂觀其成，通常這樣的案子也會暫不理賠，等水落石出之後再來賠償。 

台灣醫療病歷調閱制度不完善，其實也是產生保險糾紛的原因之一，保戶拿著理賠申請書寫的不清不楚，理賠人員要核對但又無法詳細得到病歷，只能東拼西湊，最後雙方認知不同，當然會發生爭執。

搞清楚範圍

其實被拒絕理賠的原因，多半是因為保戶對保單的內容不清楚，或搞不清楚保單的保障條款在那裡，誤以為買了保險就什麼都有保障。宏泰人壽表示，保單是有一定的保障，但那是指在買了保險之後，既往病症是不理賠的，但保戶卻拿著以往的病症來申請就醫理賠，當然得不到賠償，這也是保戶得不到理賠的最大宗。 

面對保險公司能不理賠就不理賠的立場，保險局認為消費者在購買保險時，應該搞清楚投保項目的理賠範圍，「像醫療險所承保的保險事故與旅行平安保險就不一樣，消費者要先搞清楚投保項目，到時候保錯項目導致無法獲得理賠，那可真是冤枉。」 

另外，在填寫要保書時，一定要巨細靡遺，最好凡事白紙黑字，這樣一來，保險公司無從賴起，業務員無從騙起，消費者才能得到真正的保障。「不要為了擔心保險過不了而隱瞞病史，過不了頂多沒得保，隱瞞病史的話，不但無法得到理賠，連之前繳交的保險金也化為烏有，那才真的是划不來。」 

小玉與劉鳳和都提醒消費者要合理懷疑業務員，不要隨之起舞；申請理賠時態度要積極，而且最重要的是，不要怕打官司 

劉鳳和認為，有很多消費者因為覺得打官司很麻煩，加上有些醫療險的理賠金額不高，所以常會打退堂鼓，「請律師打官司一般都要六萬元，有些人的理賠金搞不好連一半不到，所以很多人一想划不來，就這麼算了。」但他認為打官司不一定是為了錢，而是為了自己的權益，「因為你會被退保，那你之前辛苦繳的保費就都泡湯了，這對消費者來說實在太不公平，所以該打的官司還是要打，因為那是權益問題。」

保大不保小
雖然有些保險拒絕理賠的做法不是很恰當，但有些民眾的心態也大有問題。其中最大的認知偏差，就是什麼都買保險，以為這樣就萬無一失，其實這是不對的。「保險的精神是保大不保小，是為了讓民眾在面臨突發變故時，不致手足無措，所以適合一些比較嚴重的狀況。有些民眾誇張到連感冒都去買保險，都要人家理賠，那就有些失去保險的精神了，更何況，現在已有全民健保，民眾實在不應該太依賴保險。」劉鳳和如此表示。 

他說，其實理賠申請得愈多，並非代表你賺到什麼，因為賠得愈多，保費愈高，「這很容易理解嘛！一個人老是出問題，換成你是保險公司，你一定會調高那個人的保費，這樣對公司才有保障。」 

害怕拿不到理賠金嗎？趕快重新審視你的保單，別因為一時不慎而損害了權益；愈謹慎，保險的功效才愈大；如果真的有問題，別不好意思，也別膽怯，更別怕麻煩，該爭取的、該申訴的、該打官司的，就堅持到底，別讓權益睡著了。

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